Behandling av langvarige søvnproblemer uten medisiner

​Bjørn Bjorvatn (Versjon september-2021)
Professor dr.med., Universitetet i Bergen og leder, ​Nasjonalt senter for søvnmedisin.​​

Forskningsresultater viser at over 80 % får bedre søvn, og fungerer bedre på dagtid etter det som kalles strukturert ikke-medikamentell søvnbehandling (eller kognitiv atferdsterapi for insomni). Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper.

Et problem med sovemedisiner er at pasientene ”lærer” at de trenger medisin for å sove, i stedet for å lære at søvnen er noe de selv har kontroll over. Den ikke-medikamentelle søvnbehandlingen går blant annet ut på å regulere tiden som tilbringes i sengen, og understreke betydningen av at sengen kun skal benyttes til å sove i, og dermed styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. For å oppnå best mulig effekt er det viktig at behandlingen tilpasses hver enkelt pasient individuelt. Nøye registrering av søvnen fra uke til uke er av stor betydning. På den måten kan behandlingen justeres etter behov. Til slik søvnregistrering benyttes søvndagbøker, hvor pasientene noterer når de legger seg, hvor lang tid det tar å sovne, antall oppvåkninger i løpet av natten osv.

Her følger en oversikt over de best dokumenterte behandlingsformene ved kronisk insomni:

Stimuluskontroll

Behandling med stimuluskontroll går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten får et sett med instruksjoner som skal følges nøye. Det understrekes at sengen kun skal brukes til søvn, ikke til arbeid, TV-titting, lesing eller andre ting (seksuell aktivitet er tillatt). Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15-30 minutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke returnere til sengen før man igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1-2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å være forberedt på dette.

Flere vitenskapelige oversikter viser at stimuluskontroll er blant de mest effektive behandlingsformene ved kronisk insomni. Rundt 80 % av pasientene får bedre søvn. Det ser også ut til at effekten av behandling vedvarer etter avsluttet behandling.

Søvnrestriksjon

Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og i alle fall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt 5 timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. Dette regnes som en viktig forklaring på hvorfor søvnvanskene vedvarer. Søvnrestriksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen, til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut søvnlengden. Det anbefales at tid i sengen aldri reduseres til under 5 timer. Hvis den utregnede søvnlengden per natt er på 5,5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til 5,5 timer. I samhandling med behandler bestemmer pasienten seg for når han/hun ønsker å stå opp om morgenen, og deretter regner man seg tilbake til tidspunkt for sengetid, f.eks. legge seg kl. 01.30 og stå opp kl. 07. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektiviteten (total søvnlengde dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent). En søvneffektivitet på 50 % betyr at man er våken halvparten av tiden man er i sengen. Ved behandling med søvnrestriksjon vil man ved en søvneffektivitet på over 80-85 % øke tiden i sengen, mens hvis verdien er under 80 % fortsetter man uendret. Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter, noe som betyr sengetid kl. 01.15 i eksempelet over. I oppfølgningen benyttes søvndagbøker. Behandlingen er krevende for pasienten. Ofte forverres søvnen initialt, før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Behandlingsresultatene av søvnrestriksjon på nivå med resultatene fra stimuluskontroll, det vil si at rundt 80 % av pasientene rapporterer bedre søvn etter endt behandling.

Avspenningsteknikker

Avspenningsbehandling tar sikte på å redusere fysisk eller mental aktivering. Det finnes ulike typer for avspenning, som f.eks. progressiv avspenningstrening, autogen trening, mental avspenning og meditasjon. Slik behandling gir ikke like gode resultater som stimuluskontroll eller søvnrestriksjon. Avspenningsbehandling er gjerne best egnet for pasienter som har mye angst og tegn til økt aktivering.

Kombinasjon av ulike behandlingsformer

Det er fullt mulig å kombinere disse ulike ikke-medikamentelle behandlingsformene. I egen praksis har jeg god erfaring med en kombinasjon av stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Man kan forvente en betydelig forbedring av søvnen ved slik strukturert ikke-medikamentell behandling. Resultater fra omfattende forskning understreker at slik ikke-medikamentell terapi har god effekt ved kronisk insomni, i alle aldre.

Det er en forutsetning at pasienten er motivert for at ikke-medikamentell behandling skal lykkes. Stimuluskontroll og søvnrestriksjon er krevende behandlingsopplegg for pasienten. Søvnen forverres ofte initialt. Behandlingen er derfor vanskelig å gjennomføre hos pasienter som kun kommer for å få sovemedisiner, og som ikke er interessert i å gjøre en egeninnsats. I slike tilfeller er det viktig med grundig informasjon om ulemper ved langvarig sovemedisinbruk, samt å motivere pasienten for annen type behandling. Flere grundige vitenskapelige undersøkelser som har sammenliknet effekten av medikamentell behandling og ikke-medikamentell søvnbehandling (kombinert stimuluskontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) viser at begge terapiformene er effektive initialt, men at den positive behandlingseffekten kun vedvarer for gruppen som fikk ikke-medikamentell behandling. En norsk selvhjelpsbok som beskriver slik ikke-medikamentell søvnbehandling i detalj (”Bedre Søvn. En håndbok til deg som sover dårlig”, Fagbokforlaget) er tilgjengelig, og det er vitenskapelig dokumentert at boken har god effekt ved kronisk insomni. Internettbaserte behandlingsopplegg er også under utprøving i Norge.

Podkast om ikke-medikamentell behandling av søvnproblemer

Søvnpodden (SOVno sin egen podkast), har spilt inn en episode om ikke-medikamentell behandling av søvnproblemer. Lytt til episoden her, eller i din podkast-app. 

Versjon september-2021