Utredningsveileder for funksjonelle sykdommer i tarm: en kortversjon

Avgrensing av målgruppe, pasientgruppe og definisjoner  

Veilederen er ment for leger som utreder pasienter med mulig funksjonell tarmlidelse. 

I Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT4) skårer hele 12.1% hos kvinner og 7.1% hos menn på irritabel tarm etter Roma II-kriteriene, mens en klinisk diagnose vil være sjeldnere. Forekomsten er høyest mellom 18 og 40 år, og avtar med alder. Langt ifra alle vil ha klinisk sykdom og ha søkt lege for sine mageplager.   

Veilederen omfatter utredning av pasienter med funksjonelle tarmsykdommer: 

• irritabel tarmsyndrom (IBS, ICD K58), 
• funksjonell diaré (ICD K59.1),  
• funksjonell forstoppelse (ICD K59.0) og relaterte sykdommer.  

Andre fordøyelsessykdommer kan gi IBS-symptomer som komplikasjon, og pasienter kan oppleve symptombilde som ligner IBS etter kirurgi. Disse pasientene omfattes ikke av veilederen.   

Viktigheten av å gi diagnosen irritabel tarm  

At pasienten får diagnosen irritabel tarm er et grunnleggende element i god omsorg og behandling av tilstanden. Det er utgangspunktet for å gi en forklaring av symptomene, råd om kosttiltak, og eventuelt medikamentell behandling. Mangel av diagnose og usikkerhet om årsak til magesmerter kan føre til gjentatt unødvendig utredning, og bygge opp under helseangst. Det er viktig at legen nevner diagnosen IBS på et tidlig tidspunkt og at utredningen deretter tjener til å bekrefte diagnosen.  

Funksjonelle tarmsykdommer  

De diagnosene som er inkludert i disse retningslinjene omfatter Roma IV-diagnosene:   

• Irritabel tarm syndrom   
• Funksjonell diaré  
• Funksjonell forstoppelse  

Felles for tilstandene er at de kan forklares delvis av en forstyrret interaksjon av signaler mellom tarm og hjerne. Tilgrunnleggende mekanismer og funn ved flere av tilstandene er visceral hypersensitivitet, dysmotilitet i tarm, endring i tarmens mikrobiota-sammensetning og lavgradig inflammasjon.  Irritabel tarm syndrom har flere undergrupper:  

• IBS med dominerende obstipasjon 
• IBS med dominerende diaré 
• IBS med blandet forstoppelse og diaré  

Anamnese ved funksjonell sykdom i tarm 

1. Hvilke(t) symptom er mest plagsomt for pasienten?  
2. Magesmerter og deres relasjon til andre symptomer  
3. Oppblåsthet, luftplager  
4. Kvalme, samtidig dyspepsi  
5. Avføringsvaner:  
   • Kartlegge hyppighet og konsistens/ utseende (Bristol Stool Form scale)  
   • Bruk av laksantia  
   • Behov for straining, mekanisk hjelp  
   • Følelse av ufullstendig tømming  
   • Urge - hasteavføring  
   • Inkontinens   
6. Subjektiv matintoleranse, kost, medikamenter, alkohol  
7. Sosiale konsekvenser utdanning/jobb/sykmelding/parforhold/barn   
8. Komorbiditet: funksjonelle magetarmlidelser, fatigue, muskel og skjelett-smerter, hodepine/migrene, generelle smertetilstander, bekkenbunnsplager, angst/ depresjon. 
9. Pasientens grunn til å kontakte lege nettopp nå?  
10. Forventningsavklaring vedr utredning og behandling  
11. Reiseanamnese?  

Kartlegge kosthold 

En stor andel av IBS pasientene opplever å bli dårlig av en eller flere matvaregrupper og unngår derfor disse. Dette kan for noen resultere i et svært begrenset kosthold som kan gi næringsmangler eller forstyrret spisemønster. Selvrapportert matintoleranse er assosiert med høy symptombyrde og redusert livskvalitet. Enkel kostanamnese:  

• Kartlegge kostvalg (for eksempel mye «fast food»), måltidsrytme, fiberinntak, væskeinntak, laktose, sukkeralkoholer og koffein.  
• Spiseforstyrrelse/ forstyrret spisemønster/ selektivt matinntak.  
• Står pasienten allerede på diett eller har andre kostrestriksjoner? Ernæringsmessig risiko? Ufrivillig vekttap?   
• Blodprøver kan supplere vurderingen: vitamin- D, B12, Folat, Ferritin, Hb (evt også homocystein, metylmalonsyre).   

Alarmsymptomer 

Man må sikre seg at der ikke er indikasjon på alvorligere sykdom, som taler for mer ekstensiv og prioritert utredning, spesielt med colonoskopi og billeddiagnostikk:  

• Familieanamnese for inflammatorisk tarmsykdom eller colorectal cancer.  
• Synlig blod i avføringen 
• Utilsiktet, uforklart vekttap  
• Nattlig diaré  
• Patologiske svar på CRP, Hb, (fall i) ferritin, fekal kalprotektin (>200)  
• Mangeltilstander ellers   
• Fekal test på blod inngår ikke i en standard IBS utredning hos yngre pasienter uten anemi.   
• Hos pasienter >45-50 år med nytilkomne symptomer er der indikasjon for koloskopi selv uten blod i avføringen.  

Diagnostisk tilnærming  

Når anamnesen samlet gir grunn til å mistenke funksjonell tarmlidelse, er det nyttig at legen tidlig bringer fram muligheten. Eventuell videre utredning vil være for å styrke diagnosen ved å avkrefte differensialdiagnoser. Det er viktig å ikke bagatellisere pasientens symptomer og konsekvensene disse har for dagliglivets funksjoner og pasientens livskvalitet! Pasienten skal sitte igjen med følelsen av å bli hørt og tatt på alvor.  

Differensialdiagnoser 

1. Cøliaki. 
2. Organisk betinget obstipasjon.   
3. Ulcerøs colitt eller mikroskopisk colitt ved diaré, Mb.Crohn. 
4. Gallesyremalabsorpsjon med diaré. 
5. Colorectal cancer. 
6. Kostavvik inklusive høyt inntak av koffein, alkohol og fermentérbare karbohydrater.  
7. Bivirkninger av medikamenter, spesielt opioider og psykofarmaka. 
8. Endometriose. 
9. Ehlers-Danlos' syndrom. 

Grunnleggende laboratorieprøver av blod og avføring  

1. CRP, Hb, LPK  
2. Cøliakiprøver i form av s-vevstransglutminase2 IgA + total IgA (unngå GF kost før diagnostikk!). Alle med positiv s-transglutaminase skal så henvises gastroskopi for å bekrefte cøliakidiagnosen.  
3. Ferritin  
4. Folat  
5. TSH  
6. Tarmpatogene mikrober (PCR) + Cl. diff toksin bare ved mistanke om infeksjon  
7.  Fekal kalprotektin  

Indikasjoner for colonoskopi med biopsier 

Colonoskopi kan ikke alene bekrefte funksjonell tarmsykdom, men kan utelukke enkelte differensialdiagnoser. Hos mange pasienter er ileocolonoskopi indisert, basert på alarmsymptomer, økt kreftrisiko eller aldersvurdering. Det er viktig at problemstillingen IBS er nevnt i henvisningen, for riktig prioritering og fokus. Colonoskopi for å berolige en pasient og komme videre i utredningen skal absolutt være mulig.  

Ved IBS-D, ofte med betydelig diaré og urge, er colonoskopi med biopsier fra høyre og venstre colonhalvdel indisert for å kunne diagnostisere mikroskopisk colitt. Lav verdi av fekal kalprotectin < 150, er adekvat for å utelukke ulcerøs colitt, men ikke Mb.Crohn i tynntarm eller mikroskopisk colitt, krever biopsier.  

Det er viktig at et adekvat antall biopsier tas fra både høyre og venstre colon for å kunne utelukke (mikroskopisk) colitt, mens biopsier fra ileum terminale er potensielt nyttige hvis tilgjengelige.   

Ved IBS-M eller IBS-C er gevinsten av colonoskopi svært liten, i fravær av alarmsymptomer og ved alder <50 år. Ved passert alder 60år, kan indikasjonen for colonoskopi være liberal, siden funn av polypper eller tidlig cancer er vanlig.   

Når henvise til spesialisthelsetjenesten?  

De aller fleste pasienter med funksjonelle tarmlidelser håndterer plagene på egenhånd eller i samråd med sin fastlege. Det meste av utredning skjer best hos fastlegen, hvor også oppfølgingen skjer.  

Noen pasienter bør vurderes henvist til videre utredning og behandling utover evt. endoskopi med biopsier. Det vil alltid være en skjønnsvurdering hvem dette gjelder, og hvor omfattende denne utredningen skal være mtp. diagnostisk gevinst. Følgende faktorer taler for slik henvisning:   

1. Diagnostisk usikkerhet: 
   • Mangeltilstander som er uforklart   
   • Klar mistanke om tynntarmssykdom  
   • Vekttap som er uforklart, ernæringsutfordringer  
2. Høyt symptomtrykk  
3. Gjentatte eller langvarige fravær fra jobb/ utdanning på grunn av tilstanden  
4. Tilgang på utredning og behandlingsmodaliteter som ellers ikke er tilgjengelige.  

Henvisningen bør inneholde  

en presis sammenfatning av alt som allerede er gjort, inklusive tidspunkter og presis gjengivelse av funn ved billedundersøkelser, endoskopi og histopatologiske vurderinger. Medikamentanamnese er viktig, inklusive opiater og laxantia, samt effekt av behandlingsforsøk. For å spare unødig ressursbruk er slik kartlegging viktig. Videre trengs en forventningsavklaring som gjelder utredning og mulig nye behandlingstiltak. 

Det er noen ganger nyttig å be om time hos gastroenterolog for en oppsummering etter colonoskopi eller andre undersøkelser,  

Utredning i spesialisthelsetjenesten  

De fleste pasientene vil kunne utredes poliklinisk. Noe utredning er nødvendig, men ofte er det tilstrekkelig med en god anamnese, klinisk undersøkelse og enkelte blodprøver. For å spare unødig ressursbruk er kartlegging av hva som allerede har vært gjort av utredning viktig.  

Enkelte differensialdiagnoser kan være krevende å utrede, og er ofte en spesialistoppgave. For mer informasjon om veiledning til utredning i spesialisthelsetjenesten kan Nasjonal Kompetansetjeneste for Funksjonelle Mage-tarmsykdommer (NKFM) kontaktes. 

Behov for utredning ved klinisk ernæringsfysiolog eller i tverrfaglig team   

Dersom pasienten har ernæringsutfordringer eller skal følge strengere dietter med risiko for feilernæring/underernæring, bør pasienten henvises til klinisk ernæringsfysiolog (KEF) for individuell vurdering og veiledning.  Lav FODMAP-kost (fermenterbare oligosakkarider, disakkarider, monosakkarider og polyoler) er ikke anbefalt for pasienter med spiseforstyrrelse og er ofte ikke egnet for pasienter med underernæring, barn/eldre, gravide, pasienter som har andre kostrestriksjoner (f.eks cøliaki/allergier) eller har av andre grunner vanskeligheter med å følge dietter. Her kan enklere tiltak være bedre alternativ.   

Hos enkeltpasienter er det også aktuelt med henvisning til psykosomatisk vurdering, til sosionom eller smerteklinikk.   

Det er begrensede erfaringer med tverrfaglig team («IBS-poliklinikk») som i større og mindre grad anvender Multidimensional Clinical Profiling (Roma IV) for valg av utrednings- og videre behandlingsstrategier.  

Oppfølging av pasientene  

Alle pasientene med funksjonell tarmsykdom skal følges av fastlegen etter behov, mens regelmessige kontroller i spesialisthelsetjenesten som regel er av liten verdi, dog avhengig av behandlingsbehov som ved ernæringssvikt.  

Grunner for re-henvisning til spesialisthelsetjenesten  

Erfaringen viser at symptombildet kan endres over tid, uten at dette skal medføre ny henvisning enn si invasiv utredning. Nye tilkomne endringer i sykdomsbildet må alltid vurderes opp mot dette og særlig må der tas hensyn til alarmsymptomer /-funn!   

Second opinion i spesialisthelsetjenesten  

Enkeltpasienter skal kunne henvises til videre vurdering ved regionale poliklinikker der spesielt høy kompetanse finnes. Grunnlaget for å gjøre dette er at et mindretall av pasienter med betydelig lidelsestrykk og / eller uklare funn trenger en klar diagnose mtp videre behandlingstiltak.  

Henvisningsrutiner til spesialisthelsetjenesten